22.05.2019
В городе «скорая» обычно сразу доставляет заболевшего человека в ту больницу, где ему окажут необходимую помощь. На селе - сложнее. Там пациента госпитализируют в два этапа: сначала везут в ближайшее медучреждение и только через несколько дней, если возникает необходимость, переводят в специализированную клинику. А представляете, если у пострадавшего спинальная травма или тяжелый ожог? Медлить никак нельзя! Задача, которую недавно поставила министр здравоохранения России В. И. Скворцова, выглядит чрезвычайно сложной. В масштабах всей страны необходимо обеспечить такую систему маршрутизации, при которой в первые же сутки человек должен попадать в тот стационар, где ему будет оказана максимальная помощь. О том, что предстоит для этого сделать, нам рассказывает ректор Первого медицинского университета имени Павлова и главный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава РФ Сергей БАГНЕНКО.
- Сергей Федорович, уже многие десятилетия сельская медицина остается сферой чрезвычайно проблемной. Более того, ее отличие от той, что существует в мегаполисах, уже воспринимается как само собой разумеющееся...
- Конечно, так быть не должно. Каждый человек, где бы он ни жил, должен получать медицинскую помощь, соответствующую единым требованиям качества и доступности. И мы к этому движемся.
Еще в 2007 году Вероника Игоревна Скворцова, будучи первым замом министра, инициировала создание в стране системы сосудистых центров. Начать решили именно с них, потому что сосудистые катастрофы быстрее всего ведут к гибели пациентов при промедлении. В настоящее время больных с инсультом или инфарктом «скорая помощь» сразу доставляет в такие центры. Одновременно такая же работа была проведена по сочетанной травме, полученной, скажем, при дорожно-транспортном происшествии.
В результате за несколько лет в стране появилось более 500 сосудистых центров с отделениями интенсивной кардиологии и острых нарушений мозгового кровообращения, а также более 1500 травмоцентров. Что позволило активнее внедрять современные диагностические и лечебные технологии. Число больных с ишемическим инсультом, которые стали получать тромболитическую терапию в период терапевтического окна (это первые 4,5 часа после начала заболевания), увеличилось в 30 раз, число нейрохирургических операций при кровоизлияниях в мозг - в 7 раз. Смертность от инсультов снизилась по России на 25%, от инфарктов миокарда - на 14%, от ДТП - на 25%.
И вот теперь следующий этап: изменение маршрутизации пациентов. Чтобы больше не было такой порочной практики, когда больного со спинальной травмой привозят в обычную сельскую районную больницу. Да, быстро, да, с мигалками, а толку-то? Привезли и положили. Ждать, когда позже переведут туда, где есть специалисты, оборудование, квоты.
- А что мешает транспортировать больного сразу в нужную больницу?
- Мешает устаревшая организационная система. Сейчас станции «скорой помощи» работают как отделения районных больниц, и лицензия у них только на работу в своем районе. Поэтому только в «свои» больницы они больных и везут.
А нам необходима такая «скорая помощь», которая быстро ставит диагноз, знает, куда надо везти, не делает промежуточных госпитализаций. И у нее должны быть лицензии на весь субъект (область), а не только на свой район. Сегодня в стране подобные структуры есть, но в разрозненном виде, и нужно все соединить воедино. Как?
Для этого в каждой области необходимо сформировать единый диспетчерский центр, у которого на контроле будут все случаи, требующие специализированной госпитализации. Это не такое уж большое количество больных. 70% из всех, кто вызывает «неотложку», - пациенты с терапевтическим обострением хронических заболеваний, им не требуется технологически сложное лечение, так что им помогут и в центральной районной больнице. 25% больных следует доставить в межрайонные медицинские центры. И 5% необходимо сразу везти на региональный уровень. Для этого и в больницах должны появиться стационарные отделения «скорой помощи». Вот такую маршрутизацию планируется создать в каждой области России.
- Возьмем, к примеру, нашу, Ленинградскую. Как там будет все устроено?
- В области 17 районов, и на всех - пять межрайонных медицинских центров. В Тихвине, Всеволожске, Гатчине, Выборге и Кингисеппе. И вот если у больного случилось обострение хронического терапевтического заболевания, то «скорая» повезет его в больницу в районе проживания. Если же аппендицит, перитонит, перелом, кардиология, неврология, гинекология - доставит в один из пяти межрайонных центров. А если проникающее ранение глаза, спинальная или черепно-лицевая травма, ожоги, ряд других патологий - сразу надо отправлять на региональный уровень, в Петербург. Для этого у нас есть и санитарная авиация - вертолеты.
Чтобы такую функционирующую систему отладить, предстоит объединить станции «скорой помощи», имеющиеся во всех 17 районах, и центры медицины катастроф в один региональный центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф, то есть в одно юридическое лицо. (По такому принципу, кстати, построена наша пожарная служба, и действует она очень слаженно.) И создать для этого объединения единую информационную систему. Информация о больном будет поступать в единую диспетчерскую регионального центра, и там примут решение, куда везти больного.
- Какой смысл задействовать еще и структуры службы медицины катастроф?
- А чтобы весь ресурс сил и средств, который мы имеем в регионе, был объединен в один «кулак»! Сегодня в некоторых городах России иногда видишь такую картину: у «скорой помощи» одна-две реанимационные машины - не успевают к больным, а у медицины катастроф пять-шесть таких машин, и они бездействуют, если не случилось чрезвычайной ситуации. И персонал бездействует. А ведь работа в повседневном режиме - самая лучшая тренировка для чрезвычайной ситуации...
- Создание единых региональных центров придется начинать с нуля или есть уже пионеры, которые могут поделиться опытом?
- Есть такие. Целый ряд регионов России, уже более двадцати, постепенно начинают работать именно так. Например, я недавно был в Тульской области. Там в 2018 году создана единая диспетчерская служба «скорой медицинской помощи», в ее состав вошли станции всех районов региона, и она обеспечивает своевременную и правильную эвакуацию экстренных больных по всей области вне зависимости от их местонахождения. В ближайшее время планируется объединить все станции административно.
Также и наша Ленинградская область уверенно двигается в этом направлении.
- Петербург - это мегаполис, так что здесь, видимо, все уже отлажено и нет таких проблем?
- Увы, и в Петербурге пока не создана полная единая система, охватывающая весь город. Дело в том, что в пригородных районах - Сестрорецке, Кронштадте, Пушкине, Колпине - «скорая помощь» действует автономно, а это значит, что всех больных везут сначала в свою районную больницу.
- Но когда эти районы тоже закольцуют в единую городскую систему, там останутся станции «скорой помощи»?
- Конечно! Но это будут не автономные районные станции, а подстанции единого регионального центра с единой диспетчерской службой. И тогда совсем исчезнут ненужные промежуточные госпитализации.
- Повсеместная перестройка порядка оказания скорой медицинской помощи потребует времени?
- Естественно, никто не собирается действовать штурмом. Процесс этот не нужно затягивать, но потребуется лет пять-семь, чтобы новая структура заработала четко.
- Сергей Федорович, с тем, что больного необходимо сразу доставлять в нужную клинику, трудно спорить. Но когда у человека происходит внезапная остановка сердца, единственное, что может помочь, - немедленная реанимация. Спасать жизнь приходится прямо на месте - на улице, на стадионе, в школе. Наши читатели уже знают, что к идее повсеместной установки дефибрилляторов вы, как и многие ваши коллеги, отнеслись довольно сдержанно. Хотя уже подготовлен проект закона, по которому применять этот прибор разрешено будет любому человеку, не имеющему никаких медицинских навыков. Сегодня же, как известно, это позволено лишь специально обученным людям - медработникам, полицейским, пожарным.
- Действующий ныне закон принимался давно. Теперь же промышленность выпускает более совершенные приборы. У них имеется блокирующее устройство: если человек потерял сознание, но сердце бьется, прибор просто-напросто не включится. А раньше такой защиты не было и требовалось сначала определить, есть ли у пострадавшего пульс, и только потом использовать аппарат, что для немедика сложная задача.
Те автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), о которых идет речь сейчас, сами автоматически делают экспресс-кардиограмму, в течение 30 секунд анализируют сердечный ритм, чтобы определить, можно ли запускать сердце с помощью разряда тока. Когда все готово, спасающий нажимает кнопку «разряд».
Так что установка дефибрилляторов в общественных местах (вокзалах, театрах, стадионах, крупных торговых центрах и даже на станциях метро) - дело, безусловно, полезное. Это те приборы, которые реально спасают людям жизнь. А смертность от внезапной остановки сердца в России весьма велика - ее жертвами ежегодно становятся 250 - 300 тысяч человек.
Но просто закупить аппараты и расставить - это выбросить деньги на ветер. В медицинских вузах всех студентов обучают сердечно-легочной реанимации, но даже опытный врач в ситуации, когда рядом случается аритмогенная смерть, не факт, что сумеет принять необходимые меры для спасения человека за эти мизерные минуты. Поэтому установка АНД должна обязательно идти параллельно с обучением граждан страны тому, как эффективно и безопасно использовать аппарат и какие еще манипуляции надо провести, чтобы человек полноценно дожил до приезда машины «скорой помощи».
Ведь параллельно с дефибриллятором необходимо применять первичный комплекс реанимации: если от первого разряда сердце не «завелось», необходимо провести непрямой массаж сердца, сделать искусственное дыхание, а потом снова попробовать дать разряд аппаратом. Кто это умеет делать из граждан? Так что необходима государственная федеральная программа подготовки жителей к оказанию первой помощи. Это должна быть единая система с разными уровнями подготовки: одно дело мы школьников учим, другое дело - полицейских. Кроме того, на объектах, где будут установлены дефибрилляторы, необходимо подготовить персонал по программе базовой реанимации с применением АНД, определиться с количеством приборов, местом их расположения и следить за своевременной переподготовкой персонала и техническим состоянием дефибриллятора.
- Какие на этот счет действуют правила за рубежом? Там ведь дефибриллятор - вполне обычная практика уже лет десять.
- Да, в Западной Европе, в США дефибрилляторы установлены и на стадионах, и в крупных магазинах, на предприятиях, в школах. Но там не считают, что любой необученный человек может легко применить прибор. Поэтому некоторые должности и виды работ требуют обязательного прохождения курсов первой помощи, где в том числе учат и применению дефибриллятора. Хотя инструкция к этим аппаратам действительно достаточно проста, важно, чтобы спасатель был уверен в своих действиях, а для этого требуется навык. Понимаете, в любом деле, чтобы был толк, нужно быть компетентным...
